Dışkı Kaçırma (Enkoprezis) Nedir?

En son yayınlanmış olan psikiyatri tanı kılavuzu DSM-5’e göre; enkoprezis (dışkı kaçırma), gelişimsel açıdan yeterli olgunluğa erişildiği halde dışkının istemli veya istem dışı olarak uygunsuz yerlere yapılmasıdır. Dört yaşından büyük çocuklar için üç aydan daha uzun bir süre boyunca ayda en az bir kere gerçekleşmelidir. Ortaya çıkışında biyolojik ve gelişimsel faktörler etkili olabileceği gibi, psikososyal ve ailesel faktörler de etkilidir. Oluşum ve gelişim nedenlerini belirlemek, tedavi açısından oldukça kritiktir.

Aile öncelikle bir uzmanın fiziksel muayenesine başvurmalıdır. Megakolon, kronik kabızlık, anaI fissür gibi patolojiler elenmelidir. Ardından sonuca bağlı olarak psikososyal ve ailesel faktörlerin değerlendirilmesi için psikoloğa yönlendirilmelidir. Enkoprezisin oluşumunda tuvalet kontrolünün kazanım süreci belirleyici ve önleyici olabilir.

Tuvalet Kontrolü Kazanımı

Bireysel farklılıklar olmasına rağmen tuvalet kontrolü 2 yaş civarında kazanılmaktadır. Bu dönem, Erikson’un Psikososyal Gelişim Kuramındaki “özerkliğe karşı kuşku ve utanç” dönemine denk gelmektedir (1-3). Çocuk özerklik kazanmak için girişimlerde bulunur. Bu girişimlerden ihtiyaç duyduğu şekilde ve destekleyici yanıtlar alamazsa girişimde bulunmaktan korkar. Dolayısıyla çocuğun pek çok girişiminde destekleyici, sakin ve sabırlı olunmalıdır. Tuvalet kontrolü sürecinde bakım verenin destekleyici tutumu, çocuğa otonomi duygusu sağlar.

Tuvalet kontrolü; olgunlaşma, eğitim ve öğretimin bir toplamı sonucunda kazanılmaktadır. Bakım veren, çocuğun hazır olduğu dönemi sıkı takip etmelidir. Bakım verenin, çocuğun hazır olduğuna dair yakalaması gereken ipuçları şunlardır:

• Özerklik (otonomi) gösterebilmesi
• 2 saat kadar altının kuru kalabilmesi
• Islak bez sayısında azalmalar
• Kıyafetlerini kendi başına giyinip çıkarabilmesi
• Kaba motor becerilerinin gelişmiş olması
• Boşaltım ihtiyacını kelime, mimik veya çeşitli davranışlarla anlatması/anlatmaya çalışması
• Kirlenen bezinden rahatsızlık duyması ve değiştirmek istemesi

Tuvalet eğitiminde Brazelton’un çocuk odaklı yaklaşımına göre çocuk öncelikle oturağa giyinik olarak; hazırlık aşamasından sonra, bezi çıkartılarak oturtulabilir. Çocuğun tuvaletini yaparken ayaklarının yere değmesi, rahatça ıkınabilmesi oldukça önemlidir. Bu şekilde aile, çocuk için süreci kolaylaştırabilir. Oturduğu sürede çocuğa kitap okunup onunla konuşulabilir. Burada amaç çocuğun tuvalet ortamına alışması için ona süre tanımaktır. Bakım veren, tuvalet rutinini anlatan şarkılardan (Ör: çizgi film karakteri Pepee’nin “çişimiz tuvalete, kakamız tuvalete, artık kimse yapmayacak altındaki beze” şarkısı), tuvalet rutinini anlatan hikâyelerden (Ör: Teo’nun Kaka Kitabı) yararlanabilir. Çocuğun sevdiği bir oyuncağa tuvaletini yaptırarak model almasını sağlayabilir. Bahsedilen öneriler çocuğun anlayacağı şekilde uygulanmalıdır. Fiziksel olarak hazır olan çocuk psikolojik olarak da sürece hazırlanmış olacaktır.

Çocuk tuvaletini kendi başına yapması için cesaretlendirilmelidir. Bu cesaretlendirme ısrarcı ve baskıcı bir tutumda gerçekleşmemelidir. Aksi takdirde tuvaletini yapmak çocuk için eziyet haline gelebilir ve süreç her iki taraf için de yorucu olmaya başlar.

Tuvalet kullanımı konusunda çocuğun bazı korkuları olabilir. Tuvalet dışarıdaysa gece karanlıkta dışarı çıkmak, yetişkinler için olan tuvaletin içine düşmek ve sifonun onu da içine çekmesi düşüncesi vb. çocuğu korkutabilir. Bu süreçte, lazımlık oldukça işlevsel olacaktır. Hangi lazımlığın alınacağına, lazımlığın nereye konulacağına çocukla birlikte karar verilebilir. Çocuğun özerklik kazanmaya çalıştığı bu dönemde seçimin kendi kararı olması, uygularken çocuk için daha kabul edilebilir olacaktır.

Çocuk kakasını bezine yaptığında çocuğun göreceği şekilde bez oturağa (lazımlığa) boşaltılabilir. Böylece çocuk kakanın yerinin neresi olması gerektiğini öğrenir. Dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta esnekliktir. Çocuk altına kaçırdığında aile çocuğu cezalandırmamalı, toleranslı ve esnek olmalıdır. Çok katı ve baskıcı tutum çocuğun yetişkinliğinde mükemmeliyetçi ve aşırı titiz olmasına sebep olabilir. Ayrıca ailenin bu tutumuna öfkelenip, isteyerek altına yaparak o da aileyi cezalandırabilir.

Çocuk artık beze yapmak yerine tuvalete gitmek istiyorsa kazandığı yeni beceriyi ödüllendirilerek pekiştirilmesi sağlanmalıdır. Bu ödüller; alkış, davranışına yönelik iyi hissetmesini sağlayacak bir cümle (“Kakanı bezine yapmak yerine tuvalete yapman güzel, bu davranışını çok beğendim.”), bu davranışı sebebiyle ödüllendirmek (“Bezine yapmamış olman çok güzel, şimdi seninle parka gidebiliriz.”) olabilir.

Tuvalet Kontrolü Sonrası Öneriler

Enkoprezis ‘in ortaya çıkışında ve sürdürülmesinde ailesel etmenler çok önemlidir. Ebeveyn çatışmaları, ebeveynde patolojik düzeyde kaygı, titizlik vb. problemler, enkoprezis problemi yaşayan ailelerde sıkça görülmektedir. Aile bu konuda uzman desteği alarak hem enkoprezis hem de bireysel ve aile içi iyi oluş için adım atmalıdır.

Aile, tutum ve davranışları konusunda son derece dikkatli olmalıdır. Çocuk altına kaçırdığında veya uygunsuz yere kakasını yaptığında onu eleştirmekten, azarlamaktan, suçlamaktan, cezalandırmaktan ve başkalarına söylemekle tehdit etmekten kesinlikle kaçınmalıdır. Bu tutum çocuğu rencide eder. Benlik saygısında ve kendine olan güveninde sarsıntılara sebep olur. Veya tam tersi, aile bunun zamanla aşılacağını düşünüp sessiz ve pasif kalırsa enkoprezis pekişebilir.

Oyun oynarken altına kaçırma veya uygunsuz yere yapma daha sık görülebilir. O sebeple aile, belli aralıklarla çocuğa hatırlatıcı olabilir. Ancak oyun esnasında çok sık tuvalet telkini, çocuk için can sıkıcı olabilir; çocuk tuvalete direnebilir. Dolayısıyla aile bu telkinlerin zamanını iyi ayarlamalıdır. Bıktırıcı ve yorucu olmamalıdır. Gün içinde düzenli aralıklar ile tuvalete götürmek de enkoprezis vakalarında istendik bir davranıştır. (Ör: her öğün sonrası veya gece yatmadan önce çocuğu tuvalete götürebilir. Aile, çocuğun kakasını altına veya başka uygunsuz yerlere yapmadığı günleri sayıp, belli sayıya ulaştığında ödüllendirerek de bu davranışı pekiştirebilir. Bahsedilen takvim tutma yöntemi işlevsel olacaktır.)

Bazı çocuklar için tuvaletini yapmak kaygı vericidir. Kakayı vücudundan kopan bir parça olarak görebilir. Bu tarz durumlarda çocuğa tuvalet yapmanın gerekliliği çocuğun anlayacağı şekilde anlatılmalıdır.

Uygunsuz yere kakasını yapması durumunda çocuğun gelişimsel özellikleri göz önüne alınarak, kakanın yapıldığı yerin temizlenmesinde yardımcı olunması sağlanmalıdır. Burada amaç çocuğa tuvaletin yapılması gereken yerin orası olmadığını aşılamaktır. Çocuğun kakasını altına veya uygunsuz yere yapmasına sebep olan etkenlerin belirlenmesi de önemlidir. Yeni bir yere taşınmak, kardeşinin olması, yakınlarından birinin önemli bir rahatsızlığı gibi çevresel etmenlere odaklanılmalıdır. Çocuk bazı durumlarda ise aileye olan öfkesini bu şekilde belli eder. Bu bağlamda psikoloğa başvurmak çok önemlidir. Psikoloğun gözlemleri ve önerileri patolojinin seyrini belirler.

Yazan: Büşra ERKILINÇ

KAYNAKÇA

1. Akça Ö.F. (2009). Enkoprezis tanısı alan çocukların komorbid psikopatolojileri, aile özellikleri, anne-babalarının kişilik özellikleri ve psikiyatrik belirtilerinin araştırılması (Yayımlanmamış uzmanlık tezi). Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara.
2. Artuç B. (2020, 6 Nisan). Alt ıslatma (enürezis) ve dışkı kaçırma (enkoprezis) rehberi [Blog yazısı]. Erişim adresi: yusufbayalan.com/enurezis-ve-enkoprezis/
3. Atabek M.S. (2017). Enürezis ve enkoprezis [Blog yazısı]. Erişim adresi: doktortakvimi/blog/enurezis-ve-enkoprezis
4. Aydın C., Çıtak A., Erermiş S. (2011). Çocuk ruh sağlığı yönünden enürezis ve enkoprezis. Ben Hasta Değilim Çocuk Sağlığı Ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü. Editör: Ekşi A. İstanbul, Nobel Kitapevi, 2011, 97-109.
5. Boyraz G., Yıldız D., Fidancı B.E. (2018). Tuvalet eğitimi ile ilgili güncel yaklaşımlar ve hemşirelik uygulamaları. JCP2018;16(2):247-260.
6. Demir T., Yavuz M., Doğangün B., Bolat N., Kadak T., Karaçetin G., Kayaalp L. (2012). Enkoprezisi olan çocuklarda davranış sorunları ve bazı ailesel özellikler. Türk Pediatri Arşivi Dergisi, 2012;47::33-7. doi: 10.4274/tpa.582
7. Deniz Ç., Görak G. (2018). Çocuklarda tuvalet eğitimi ve kullanılan yöntemler. G.O.P. Taksim E.A.H. Jaren2018;4(1):59-64
8. Kırna M. (2020, 26 Mart). Enürezis ve enkoprezis [Blog yazısı]. Erişim adresi: doktortakvimi/blog/enurezis-ve-enkoprezis2
9. Matkap S. (2020, 31 Mayıs). Enkopresiz- Çocuklarda dışkı kaçırma [Blog yazısı]. Erişimadresi: doktoramcam/enkopresiz-cocuklarda-diski-kacırma/